PUB - Publikationen an der Universität Bielefeld

In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden unter dem Stichwort "Managed Care" verstärkt neue Wege zur Ausgaben- und Qualitätssteuerung diskutiert. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit ist es, die Notwendigkeit einer zukünftigen Einflussnahme der PKV auf die Ursachensysteme der Ausgabensteigerungen zur Erhaltung und Stärkung ihrer Wettbewerbsfähigkeit herauszuarbeiten, entsprechende Instrumente und Ansatzpunkte zur Ausgabensteuerung zu beschreiben und diese unter Berücksichtigung von Aspekten der Versorgungsqualität der Versicherten zu bewerten sowie konkrete Vorschläge zur Umsetzung der Instrumente im Rahmen der Gestaltung substitutiver privater Krankenversicherungsprodukte zu entwickeln. Es wird zunächst aufgezeigt, dass Instrumente zur Ausgaben- und Qualitätssteuerung, die beim Versicherungsnehmer ansetzen (vor allem Selbstbeteiligungsregelungen und Maßnahmen zur Förderung von Vorsorgeaktivitäten), aus unterschiedlichen Gründen nur begrenzt in der Lage sind, zukünftig Marktpotentiale zugunsten der PKV auszuschöpfen. Mit Blick auf die Managed-Care-Instrumente mit Ansatzpunkt bei den Leistungserbringern wird dargelegt, dass diese Instrumente Möglichkeiten zur Ausgabensenkung durch Hebung von Gesundheitssystemen immanenten Rationalisierungsreserven bei einer zumindest nicht schlechter werdenden Versorgungsqualität bieten. Relativ kurzfristige Ausgaben- und Qualitätsvorteile erscheinen dabei in erster Linie durch rasche Implementierung konkreter prozessorientierter Maßnahmen, wie Disease- und Case-Management, realisierbar. Problematischer und daher eher mittelfristig realisierbar ist wohl die Umsetzung strukturorientierter Instrumente, wie z.B. der flächendeckende Aufbau eines qualitativ hochwertigen Netzwerkes ausgewählter Leistungserbringer oder die Umsetzung von alternativen Honorierungskonzepten. In diesem Zusammenhang wurde weiter herausgearbeitet, dass der Einsatz dieser beim Leistungserbringer ansetzenden Instrumente aufgrund fehlender (rechtlicher) Rahmenbedingungen zum Aufbau vertraglicher Beziehungen zwischen privaten Krankenversicherern und Leistungserbringern heute nur teilweise möglich ist. Die Arbeit zeigt aber mögliche Entwicklungsstufen eines schrittweisen Beziehungsaufbaus auf. Vor dem Hintergrund einer aus dem Aufbau einer Beziehungsebene zwischen privatem Krankenversicherer und Leistungserbringern resultierenden Notwendigkeit zur Modifizierung substitutiver privater Krankenversicherungsprodukte werden konkrete Gestaltungsoptionen neuartiger Produktkonzepte erarbeitet. Dabei wird deutlich, dass erste Ansätze zu dadurch entstehenden Managed-Care-Produkten zwar bereits heute realisierbar sind, substantielle Einsparungen aber wohl einen pluralen Prozess unter Einbeziehung aller am Leistungsgeschehen Beteiligten und dessen Umsetzung in konkreten Produktneuentwicklungen voraussetzen. Es wird weiter dargelegt, dass bei der Gestaltung modifizierter Krankenversicherungsprodukte die Ausdehnung des Dienstleistungsgeschäftes im Sinne des Angebots von Beratungs- und Abwicklungsleistungen für den Versicherten zukünftig eine wichtige Rolle spielt. Modifizierte Produktgestaltungen, insbesondere durch die Erweiterung der Krankenversicherungsprodukte um neue Dienstleistungskomponenten, sind vermutlich mit einem Wandel des Krankenversicherers vom reinen Kostenerstatter zum Gesundheitsdienstleister verbunden. Die Akzeptanz derartiger Produktmodifikationen durch den Kunden erfordert daher vom privaten Krankenversicherer den Aufbau von bisher nur unzureichend vorhandenem Know-how über medizinische Versorgungsprozesse.